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反射探路? 顏色指引

巧防甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥

空軍總醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師 王石林

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近年來，由于甲狀腺癌發(fā)病率不斷增高，甲狀腺全切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)逐漸增多，在這種術(shù)式中，喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下，是最重要、對患者威脅最大的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生這些并發(fā)癥，我作為空軍總醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師，從2013年開始，采用【雙管齊下】的方法，即術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測和納米碳淋巴顯像（甲狀旁腺負(fù)顯像）的方法，有效的預(yù)防了上述并發(fā)癥，取得了較好效果。我希望和廣大同行分享，讓更多的患者受益。

喉返神經(jīng)監(jiān)測是為了辨別神經(jīng)。喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve , RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，造成聲帶麻痹、聲音嘶??；而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，則會導(dǎo)致聲門閉鎖，患者需要做做氣管切開，終生帶氣管插管。文獻(xiàn)報道，永久性聲帶麻痹發(fā)生率為1%-2%，暫時性為5%-6%。占甲狀腺手術(shù)醫(yī)療糾紛的50%。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intra-operative neuromonitoring ,IONM）應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，經(jīng)歷了研發(fā)、初步臨床應(yīng)用、爭議、不斷研究和完善，直至基本肯定的過程。目前所使用的監(jiān)測儀器，已經(jīng)由第一代發(fā)展成為第三代監(jiān)測儀。操作技術(shù)由原來的不規(guī)范、不統(tǒng)一，逐漸規(guī)范化。2010年國際 RLN術(shù)中監(jiān)測組織公布了操作指南后（四步法），更有所改觀。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測需要采用特殊氣管插管，該插管上附有特制的電極片，各種導(dǎo)線一對一的連接到專用接線板，并與監(jiān)測儀相連。當(dāng)手術(shù)臺上的探查電極探及喉返神經(jīng)或鄰近喉返神經(jīng)時，儀器將發(fā)出“嘟嘟”的聲響，提醒手術(shù)醫(yī)生，喉返神經(jīng)就在附近。

最近Chan等1000例的經(jīng)驗，喉返神經(jīng)損傷獨立危險因素為甲狀腺惡性腫瘤和二次手術(shù)。未使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測者，高、低危患者神經(jīng)損傷率為19%VS4.5%（P=0.019）。使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測者，高、低?；颊呱窠?jīng)損傷率為7.8%VS3.8%（P0.05）。

喉返神經(jīng)監(jiān)測的指證：甲狀腺腫塊位于腺體背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲癌者；甲亢，腺體大血流豐富；甲癌需頸清掃，尤其中央?yún)^(qū)清掃者；甲狀腺再次手術(shù)；胸骨后或巨大甲狀腺腫，考慮返神經(jīng)有移位者；可疑喉不返神經(jīng)（內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，鎖骨下動脈變異）；已有單側(cè)聲帶麻痹，對側(cè)需要手術(shù)；甲狀腺全切者，特別是腔鏡手術(shù)；返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)；甲狀旁腺手術(shù)；和發(fā)聲有關(guān)的職業(yè)，如演員、教師等。

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